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傷病手当金の支給

支給を受ける4つの要件

健康保険に加入していると健康保険給付として受ける療養に限らず、自費で診療を受けた場合でも、仕事に就くことができないことについての証明があるときは支給対象となります。また、自宅療養の期間についても支給対象となり安心して療養に努めることが出来ます。

ただし、業務上・通勤災害によるもの(労災保険の給付対象)や病気と見なされないもの(美容整形など)は支給対象外です。

支給を受けるには次の4つの条件を全て満たす必要があります。

 

(1)業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること

(2)仕事に就くことができないこと

(3)連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと

(4)休業した期間について給与の支払いがないこと

 

詳しく上記4つの条件を見ていきましょう。

 

業務外の自由による病気やケガの療養のための休業であること

業務上の災害や通勤災害による療養は、労災で補われることとなります。ですが労災が支給されない場合は傷病手当金の支給を受けることが出来ます。

保険対象外の治療(正常分娩、美容整形、歯列矯正、妊娠中絶、自由診療等)は、支給されません。

仕事に就くことができないこと

仕事に就くことができない状態の判定は、療養担当者(医師)の意見等(診断書)を基に、被保険者の仕事の内容を考慮して判断されます。

つまり労務不能の証明が必要になります。

連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと

業務外の事由による病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間(待期)の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。待期には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。

また、就労時間中に業務外の事由で発生した病気やケガについて仕事に就くことができない状態となった場合には、その日を待期の初日として起算されます。

待期の3日間の考え方は会社を休んだ日が連続して3日間なければ成立しません。
連続して2日間会社を休んだ後、3日目に仕事を行った場合には、待期期間が成立しないことになります。

休業した期間について給与の支払いがないこと

業務外の事由による病気やケガで休業している期間について生活保障を行う制度のため、給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。


※任意継続被保険者である期間中に発生した病気・ケガについては、傷病手当金は支給されません。

傷病手当金申請書類

さて、4つの条件が全て揃っているなら申請しましょう。申請書類はここでは協会けんぽにてご説明します。会社が健保組合の場合は個別に用紙を取り寄せてください。

傷病手当金を申請するには傷病手当金支給申請書が必要です。この申請書は、以下の書類4枚1組となっています。

申請書は全部で4ページです。

1枚目、2枚目は被保険者自身が記入します。
1枚目の被保険者証の記号と番号は健康保険証に記載があります。被保険者証の記号と番号がわからない場合は、「被保険者のマイナンバー記載欄」にマイナンバーを記入し、マイナンバー確認書類と本人確認書類をセットで添付することで、申請することも可能です。

2枚目の「4 療養のため休んだ期間」の記入した日数が傷病手当金の支給日数となります。このときの日数は公休日も含めてカウントします。日数を間違えないように注意しましょう。

3枚目は事業主が証明をするために記入します。

4枚目は療養担当者(医師)の意見書になります。病院にもよりますが、日数が必要となる場合もあります。

全ての書類が揃ったら、保険者(協会けんぽや健康保険組合)に支給申請します。
支給申請は会社を経由して行うのが一般的ですが、本人が直接郵送しても問題ありません。

支給される期間

傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から最長1年6ヵ月です。
これは、1年6ヵ月分支給されるということではなく、1年6ヵ月の間に仕事に復帰した期間があり、その後再び同じ病気やケガにより仕事に就けなくなった場合でも、復帰期間も1年6ヵ月に算入されます。支給開始後1年6ヵ月を超えた場合は、仕事に就くことができない場合であっても、傷病手当金は支給されません。ご注意ください。

転職直後で、前職に同じ病気で「傷病手当金」を受給されていたときは、
支給されない場合がありますのでご注意下さい。

支給される金額

1日当たりの金額:
【支給開始日の以前12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額】(※)÷30日×(2/3)

(支給開始日とは、一番最初に傷病手当金が支給された日のことです。)

(※)支給開始日の以前の期間が12ヵ月に満たない場合は、次のいずれか低い額を使用して計算します。

  ア 支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額

  イ 標準報酬月額の平均額
    ・28万円:支給開始日が平成31年3月31日までの方
    ・30万円:支給開始日が平成31年4月1日以降の方 

 

傷病手当金の申請期間の初日の属する月までの12ヵ月間に、勤務先が変更した場合もしくは、定年再雇用等で被保険者証の番号が変更した場合、または退職後に任意継続被保険者になった場合は、下記の添付書類が必要です。ただし、全国健康保険協会に加入していた場合に限ります。 

一部の報酬が支給された時の調整

傷病手当金を受けることが出来る期間に、事業主から報酬の全部または一部を受けた場合は、原則として傷病手当金は支給されません。ただし、報酬の額が、傷病手当金の額より少ない場合はその差額が支給されます。

傷病手当金の申請スケジュール

申請のタイミング

申請書は、最大で3か月分を記入できるように作られていますが、それを超えて長期間休まなければならない場合、ある程度の期間を区切って複数回申請いたします。

どのようなタイミングで申請するかは自由ですが、代表的なパターンは以下の3パターンです。

毎月の給与の締め日ごとに申請する
2、3か月ごと(給与の締め日で区切る)に申請する
申請したいタイミングで申請する

定期的に申請するか、申請したいタイミングで申請するかの大きく分けて2パターンになりますが、毎月1回給付を受けられるよう申請すると療養中での生活資金の心配がなくお勧めです。

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